【医療法人社団 三幸会 フェミークリニック 東京都渋谷・新宿】
カウンセリング予約
こちらのフォームから無料カウンセリングの予約を承ります。必要項目を入力して送信してください。
*
マークの項目は必ず入力してください。
あなたについてお聞かせください
*
お名前
*
フリガナ
*
性別
女性
男性
*
年齢
歳(半角数字)
*
電話番号
例)090-1234-5678
※Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。
※日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
*
Eメールアドレス
*
Eメールアドレス再入力
ご希望日時
*
クリニック選択
渋谷院
新宿院
*
カウンセリング 第1希望日時
--月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
--日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
何時ごろ
11:00-12:00
12:00-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
カウンセリング 第2希望日時
--月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
--日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
何時ごろ
11:00-12:00
12:00-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
ご希望内容
*
ご希望の診療
---ここから選択---
医療レーザー脱毛
メソセラピー
ケミカルピーリング
毛穴ケア・肌質改善
美肌・美白・シミ改善
にきび治療
赤ら顔治療
アンチエイジング肌再生医療
プラセンタ注射・にんにく注射
ヒアルロン酸注射
ボトックス注射
サーマクール
シミ・ホクロのレーザー治療(渋谷院のみ)
超音波エンダモロジー(新宿院のみ)
EMSダイエット(新宿院のみ)
ハッピーリフト(新宿院のみ)
二重まぶた埋没法(新宿院のみ)
リジェンACR療法
その他
*
当日の治療を希望されますか?
無料カウンセリングのみ希望
無料カウンセリング+当日に治療も希望
ご要望等ありましたら
ご自由にご記入ください。
*
当ホームページを何で知りましたか?
雑誌・チラシ
Dr.脱毛.com
ポスティング
Beauty PLUS@脱毛
メール配信
@美容整形
ケータイ(モバイル)
脱毛COM
検索エンジン
ピグワイ
他のホームページからのリンク
サーマクール最前線
口コミ広場
エンダモロジー最前線
気になる医学@
ご紹介
脱毛@Beauty
その他
※個人情報の第三者への提供について
当社は、法令の定める場合を除き、原則として個人情報をご本人の同意を得ることなく他社等の第三者に提供することはいたしません。
ご入力いただいた個人情報は、当院が以下の目的以外で使用することはありません。
・プレゼント等各種キャンペーンに関するご連絡
・ご請求いただいた資料、サンプル、商品等の送付
・その他、当院業務の範囲内で必要と判断した場合
※各院によって行う施術が異なります。
<渋谷> ・・・ 渋谷院のみの施術
<新宿> ・・・ 新宿院のみの施術
医療レーザー脱毛
メソセラピー(脂肪溶解注射)
エンダモロジー
(セルライト除去)<新宿>
EMSダイエット
(電気的筋肉刺激)
<新宿>
にきび・にきび痕の治療
毛穴ケア・肌質改善
赤ら顔
美肌・美白・シミ解消
サーマクール
(シワ・たるみ)
ハッピーリフト
(溶ける糸)
<新宿>
ボトックス注射
(小顔・表情ジワ)
シミ・ほくろのレーザー治療
<渋谷>
二重まぶた整形
(埋没法)
<新宿>
ヒアルロン酸注射
(鼻・唇・輪郭)
美容整形治療
アンチエイジング肌再生医療
(スキンリバース)
プラセンタ注射・ニンニク注射
リジェンACR療法
総院長 北山英美子のサイト
|
Dr.英美子の美容医療教室
|
美容医療講座
|
レーザー脱毛・永久脱毛
|
若返り・プチ整形
|
メソセラピー・エンダモロジー
|
美容外科・美容皮膚科
医療法人社団 三幸会 新宿・渋谷フェミークリニック
渋谷院:東京都渋谷区渋谷1-14-15 森ビル4F TEL : 0120-3888-76
新宿院:東京都渋谷区代々木2-20-17 海南ビル1F TEL :0120-3888-65
医療レーザー脱毛/メソセラピー/サーマクール/プチ整形なら
Copyright(c)2006 Femmy Clinic. All Rights Reserved.